Como prevenir lesiones

"Estamos perdiendo la batalla de la prevención de lesiones"
por: Dr. Javier Maquirriain, Departamento Médico de la Asociación Argentina de Tenis
Como prevenir lesiones

Este es el título de un editorial del Dr. Matheson en The Physician and Sportsmedicine (Junio 2001). Destaca que las lesiones deportivas han aumentado hasta alcanzar la incidencia más elevada en la actualidad. Uno de los factores a corregir es el enfoque utilitario de ganar a cualquier precio, y la visión de que los deportistas no son tratados como un fin en si mismo, sino simplemente como un medio para el triunfo. Asimismo, sugiere que como médicos tampoco podemos aceptar la premisa que las lesiones están implícitas en el deporte. En nuestra práctica clínica con jugadores profesionales la incidencia de lesiones músculo-esqueléticas por sobreuso parece haber aumentado claramente en los últimos años. La dificultad principal de los estudios epidemiológicos de lesiones deportivas radica en la definición de qué es una lesión. Una manera sencilla utilizada por el Servicio Médico del ATP tour fue medir la cantidad de abandonos durante los partidos oficiales. Si bien su conclusión fue que los abandonos no han aumentado significativamente, la cifra ha crecido casi constantemente durante la última década, desde el 3% de los partidos en 1994 a 5.53% en el 2002. El objetivo de esta presentación es describir y discutir una serie de casos demostrativos de las lesiones que padecieron los tenistas argentinos profesionales en los últimos años.

"Patrón Actual de Lesiones en el Tenista de Alto Rendimiento".

Caso 1. Fractura por estrés de metatarsiano. Desgarro del recto abdominal.
Varón de 21 años que presentó dos lesiones significativas: fractura por estrés del 3er metatarsiano y desgarro del recto abdominal. Las radiografías iniciales del pie derecho fueron negativas y el diagnóstico presuntivo se confirmó con resonancia magnética.
Presentó además desgarro del recto abdominal izquierdo (contralateral) que obligó a 4 semanas de inactividad. Al realizar el servicio, los tenistas intentan alejar la raqueta del cuerpo para aumentar el recorrido y la velocidad de la raqueta. Esto lo realizan mediante la abducción y rotación externa del hombro y la hiperextension-rotación del tronco. Ello impone fuerzas excéntricas en la musculatura abdominal contralateral aumentando el riesgo de lesión por estiramiento. Si bien el examen clínico suele ser suficiente para el diagnóstico, la resonancia magnética puede ayudar en los casos leves. Hemos publicado un protocolo de rehabilitación enfatizando la utilidad del entrenamiento excéntrico-pliométrico de la musculatura abdominal, el análisis de toda la cadena de movimiento del servicio y la necesidad de correcciones técnicas. La vuelta a la competencia de alto nivel suele llevar más tiempo de lo pensado por el jugador y entrenador (promedio 4 semanas, rango 2-8 en nuestra serie).
Lectura recomendada: "Abdominal muscles injuries in the tennis player: treatment and prevention". Maquirriain J, Ghisi JP, Kokalj AM, Medicine and Science in Tennis 2003, www.stms.nl

Caso 2. Resonancia en lesiones musculares. Doping.
Este jugador de 21 años presentó un estiramiento leve de la musculatura isquiotibial del muslo derecho. De localización distal, le permitió concluir su participación pero ante la persistencia del dolor y el antecedente clínico del estiramiento, se le realizó una resonancia magnética que confirmó el diagnóstico. La resonancia magnética ha demostrado ser un método sensible para el diagnóstico de lesiones por estiramiento. Especialmente en este tipo de población con altísima exigencia, no hay que dudar en solicitar este estudio ante un mecanismo de estiramiento y ecografías negativas.
El mismo jugador sufrió una sanción por uso de sustancias prohibidas. Se le detectaron metabolitos de nandrolona. La defensa del jugador pudo comprobar la contaminación de suplementos nutricionales con esta sustancia. Es un tema de gran complejidad pero intentamos transmitir algunas premisas: los jugadores deben evitar por todos los medios la automedicación o los consejos de profesionales no médicos; los médicos que trabajan con deportistas profesionales deben estar capacitados y actualizados en el reglamento antidoping; la mayoría de los suplementos nutricionales y vitamínicos no tienen utilidad comprobada y por lo tanto su uso debe ser desaconsejado de manera terminante; si se consumen vitaminas u otros productos, estos deben ser de laboratorios de reconocida calidad; los organismos que rigen el deporte deben invertir mayores recursos en prevención e investigación.
Lecturas recomendadas: "Lesiones musculares en deportistas: clínica, ecografía y resonancia magnética". Costa Paz M y col. Revista Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, año 67, diciembre 2002.

Caso 3. Sobrecarga en valgo del codo.
Jugadora de 20 años que presenta dolor medial crónico de codo dominante, al impactar el saque y drive. El caso sirve para ejemplificar el síndrome de sobrecarga en valgo del codo. Este cuadro incluye: la tendinitis insercional de los músculos flexores de muñeca y pronadores de antebrazo ("epitrocleitis"), la lesión crónica del fascículo anterior del ligamento lateral interno, la neuropatía cubital y el impingement articular posterointerno. Existen maniobras clínicas especificas para cada uno de estos problemas que deben realizarse en todo los pacientes con dolor medial de codo. El tratamiento conservador es exitoso en la mayoría de los casos pero suele requerir varias semanas o meses.
Lecturas recomendadas: "Elbow injuries in throwing athletes: a current concept review", Lyle Caine E et al, Am J Sports Med vol31(4) Aug 2003. "Lesiones del Codo en el Jugador de Tenis", Maquirriain J. En Medicina Deportiva Aplicada al Tenis, Maquirriain J (editor), Asociación Argentina de Tenis 2002 (aatmedicina@yahoo.com.ar).


Caso 4. Artritis de muñeca.
Jugador con dolor en la región cubital de muñeca derecha luego de un entrenamiento con pesas. Radiografías normales, hipercaptación en múltiples regiones del carpo en ambas muñecas en la fase 1 del centellograma e imagen positiva en fase 3 en escafoides. El presente caso se presenta para recordar que las fracturas por estrés son positivas en las tres fases del centellograma. Además, la actividad física intensa puede producir estrés óseo y CGO + sin traducir una fractura por estrés.
Lectura recomendada: "Imaging of stress injuries to bone". Deutsch AL et al. Clin Sports Med April 1997.

Caso 5. Desgarro del oblicuo interno. Calambres.
Jugador de equipo nacional de Copa Davis de 22 años, quien sufre dolor agudo en pared abdominal izquierda al fallar un golpe de revés. Este estiramiento en la fase final (excéntrica) del movimiento produjo una lesión poco frecuente como es el desgarro del músculo oblicuo interno o menor. Si bien la evolución suele ser muy favorable sirve para ejemplificar la gran importancia del entrenamiento de los músculos del tronco y pelvis para la ejecución de los golpes de tenis.
Este jugador sufrió además de episodios de calambres musculares. Los calambres asociados al ejercicio se definen como contracciones involuntarias, dolorosas, espasmódicas del músculo esquelético durante o inmediatamente después de la actividad física. Si bien se trata de una patología muy frecuente en el deportista, su etiopatogenia es aún mal conocida. Pueden ocurrir calambres en muchas patologías pero los deportistas generalmente no presentan esas patologías. Una reciente teoría indica que los calambres se deben a una anormalidad en la actividad de las alfa motoneurones debido a un control espinal aberrante. El factor central común es la fatiga muscular y el factor desencadenante es la contracción en la posición acortada del músculo. Los músculos bi-articulares son los más afectados y el estiramiento pasivo suele reducir la actividad elecromiográfica y reducir el calambre. Deben tratarse como una emergencia cuando son generalizados o en grupos musculares no ejercitados y cuando existen signos neurológicos centrales. El desafío para el medico es determinar si se trata de un calambre asociado al ejercicio u otra patología. La prevención consiste en proteger al músculo de la fatiga.
Lecturas Recomendadas: "Skeletal muscle cramps during exercise", Schwellus M. The Physician and Sportsmedicine vol 27 (12) November 1999. "Lesiones del oblicuo interno abdominal en deportistas", Maquirriain J, Ghisi JP, Megey PJ, Rev Asoc Arg Artroscopia 2003.

Caso 6. Atrapamiento del nervio supraescapular.
Atrapamiento del nervio supraescapular en hombro dominante de un tenista de 24 años. Los tenistas suelen presentar debilidad de los rotadores externos pero sin atrofia muscular. Es imprescindible en todo examen de rutina o por dolor en el hombro, la comparación de la fuerza muscular en rotación externa y abducción y la inspección por la cara posterior. El daño neural podría deberse a un estiramiento repetido y a la compresión en la fosa supraescapular (altera el trofismo del supra e infraespinoso) o en la fosa espinoglenoidea (alteración del infraespinoso únicamente).
Lectura recomendada: "Suprascapular Nerve Entrapment", Cummins CA et al. J Bone Joint Surg vol 82-A, March 2000.

Caso 7. Ruptura de manguito rotador.
Este jugador abandona un partido en un torneo de Grand Slam por dolor agudo en la región posterior del hombro dominante durante la finalización de un servicio. La resonancia magnética mostró una clara lesión en el infraespinoso lo cual hacía suponer una período de inactividad acorde a una ruptura aguda del manguito rotador. El jugador volvió a competir en 2 semanas sin dolor. El caso puede servir para destacar la importancia de la precisa correlación clínica-radiológica y también para recordar la relevancia de la rehabilitación funcional especialmente para este tipo de atletas de alto rendimiento. Algunos conceptos de Kibler pueden resumirse de la siguiente forma: el diagnóstico debe ser exacto y completo (la rehabilitación solo puede ser tan buena como el diagnóstico); integración de todos los segmentos de la cadena cinética; relevancia de la función escapular; activación y fortalecimiento especialmente en cadena cerrada; ejercitación pliométrica.
Lecturas recomendadas: "Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes", CONNOR PM et al. Am J Sports Med vol 31(5) Oct 2003. "Rehabilitación de las lesiones del hombro en el tenista". Kibler WB, en "Medicina Deportiva Aplicada al Tenis", Maquirriain J (editor), Asociación Argentina de Tenis 2002 (aatmedicina@yahoo.com.ar).

Caso 8. Espondilolisis.
Se nos presenta un tenista de 20 años con lumbalgia y antecedentes de espondilolisis. Ante un centellograma positivo debemos evaluar si se trata de una nueva fractura o es la secuela del episodio previo. Nuevamente la cuidadosa interpretación del centellograma de tres fases o resonancia magnética podrá ayudar al mejor tratamiento. La presencia de hiperemia indica una fractura reciente y también la posibilidad de curación.
Lectura recomendada: "Imaging of stress injuries to bone". Deutsch AL et al. Clin Sports Med April 1997.

Caso 9. Ruptura del cubital posterior.
El dolor cubital es la presentación más frecuente de patología en la muñeca del tenista. El tendón del cubital posterior suele afectarse por procesos crónicos de tendinitis. Ante un inicio agudo con impotencia funcional posterior, como el caso de una profesional de 19 años integrante del equipo de FedCup, debe sospecharse al ruptura parcial o completa del ECU. La resonancia magnética no suele mostrar claramente la solución de continuidad. Es importante la diferenciación (tendinitis, ruptura) ya que ésta última puede requerir cirugía precozmente.
Lecturas recomendadas: "Ulnar-sided wrist pain in athletes". Buterbaugh GA, et al. Clin Sports Med, vol 17(3), July 1998. "Clinical aspects of ECU injuries in the professional tennis player", Montalvan B, Parier J, Cousteau JP, Le Viet D. Medicine and Science in Tennis, vol 6 (2) July 2001 (www.stms.nl)

Caso 10. Fractura por estrés del escafoides tarsiano.
Otra integrante del equipo nacional con dolor en pié de varias semanas con las características típicas de la fractura por estrés. Ante una fractura incompleta y no desplazada, se optó por el tratamiento no-operatorio. Afectación bilateral.
Lectura recomendada: "Results of treament of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. Saxena A et al. J Foot Ankle Surg 2000, Mar-Apr;39(2):96-103

Caso 11. Ataque de pánico.
Durante la semana preparatoria a un match de Copa Davis, un jugador presentó síntomas compatibles con trastornos de la ansiedad, que luego se diagnosticó como ataque de pánico. Los síntomas son: disnea, ahogo, sensación de asfixia, mareos, palpitaciones, temblor, sudoración, nauseas, distress abdominal, despersonalización, adormecimientos, dolor torácico, opresión, escalofríos o calores generalizados, temor a enloquecer o morir. Ante 4 de estos 13 síntomas, con rápida instalación, que aumentan en 10 minutos se establece el diagnóstico. Los síntomas asociados son la hiperventilación, insomnio, cefalea, diarrea, fatiga crónica, ideas suicidas, abuso de alcohol o drogas. El tratamiento es la estabilización (de la hiperventilación) y a largo plazo SSRIs, benzodiacepinas.
Lectura recomendada: "When Anxiety Attacks: Treating Hyperventilation and Panic". Aaron Rubin, MD; C. Mark Chassay, MD. The Physician and Sportsmedicine Vol 24 (12), Dec 1996.

Caso 12. Síndrome de Fricción Posterior de Tobillo.
Este jugador de 23 años era tratado por una tendinitis aquileana cuando en realidad presentaba dolor posterior crónico de tobillo en flexión plantar forzada. Suele ser consecuencia de un traumatismo en varo y flexión plantar con afectación del tubérculo posterolateral del astrágalo aunque otras estructuras pueden producir el síndrome. El tratamiento inicial es conservador; la infiltraciones pueden ser usadas. Cuando está indicada la cirugía, la endoscopía es una alternativa válida.
Lectura recomendada: "Posterior ankle impingement syndrome: MRI findings in seven patients". Bureau NJ, et al. Radiology 2000; 215:497-503.

Resumen y Conclusiones.
1) La mayor carga de entrenamiento ha aumentado el rendimiento y también la incidencia de lesiones, especialmente aquellas por sobreuso.
2) El diagnóstico por imágenes aporta información relevante pero es imprescindible el trabajo en equipo para una correcta correlación clínico-radiológica.
3) La atención médica de los atletas de alto rendimiento requiere una mayor especialización para una correcta toma de decisiones.